【第33回（2019年）管理栄養士国家試験過去問解答・解説】問137臨床「神経性やせ症（神経性食欲不振症）患者の栄養管理」

正解：1

【解説】

神経性食欲不振症（神経性やせ症）の問題と経腸栄養の問題の複合的な出題です。

ざっくり覚えたいのが、末梢静脈栄養は軽度の栄養不足で適応になり600～1,300kcal/日の補助的な補給、中心静脈栄養は重度（長期）の栄養不足で適応となり1,500～2,500kcal/日の全面的な補給ができるという違いです。

まずはこの患者の必要エネルギー量を計算しましょう。

1日当たりのエネルギー摂取量（kcal）=標準体重（Kg）×身体活動量（kcal）ですから、50kg×25～30kcal＝1,250～1,500kcalです。

したがって、この時点で選択肢(4)2,000kcal/日は除外されます。

入院で静脈栄養管理を行いますが、静脈栄養には中心静脈栄養（TPN）と末梢静脈栄養（PPN）の2種類があります。

経管栄養が2週間以上の長期にわたる場合にはじめて、中心静脈栄養が選択されます。
また、日本静脈経腸栄養学会によれば、末梢静脈栄養（PPN）の適応条件は下記です。

①経口摂取や経管栄養は可能であるが、必要量が充足できない場合
②術前の栄養状態が比較的良好で、早期に経口摂取が再開できると予想される場合
③腸閉塞や胃腸炎で一時的に経口摂取を中止するが、短期間で再開されると予想さ
れる場合

したがって、この患者では末梢静脈栄養（PPN）が適応となります。

また、末梢静脈から投与できる輸液製剤は、高エネルギー＝高浸透圧なものは血管炎などを生じるため、浸透圧比で3以下のものに限られます。

末梢静脈栄養（PPN）では、糖・電解質・アミノ酸輸液に脂肪乳剤を併用しても1,000 ～1,300kcal/日しか投与することはできません。

したがって、輸液で1日の必要エネルギー量をすべて賄いたくても、末梢静脈栄養（PPN）では1,000～1,300kcal/日までしか入れられないのです。

つまり選択肢（1）500kcal/日か（2）1,000kcal/日のどちらかですが、BMI15のような極度の栄養不足の患者に多量のエネルギーを投与すると、体内の電解質バランスを崩してしまうリフィーディング症候群を引き起こすおそれがあります。

したがって、この患者では500kcal/日から開始するのが最適です。

なお、厚生労働省「神経性食欲不振症のプライマリケアのためのガイドライン（2007年） 」では食事療法を以下のように記しています。

食事は500～1,000 kcal程度から開始して漸増し、退院時にはその時の体重を維持できるエネルギーを摂取できるように指導する。

1＝○：500kcal/日は栄養不足の患者への開始エネルギー量として最も適切です。

2＝×：1,000kcal/日は、この患者への静脈栄養としては妥当ですが、リフィーディング症候群のおそれがあるため、最も適切な選択肢ではありません。

3＝×：1,500kcal/日では、この患者への静脈栄養として給与できないため、不適切な選択肢です。

4＝×：2,000kcal/日では、この患者の必要エネルギー量よりも多いため、不適切な選択肢です。